Medicare Advantage: все, что вам нужно знать

Есть много вопросов о планах Medicare Advantage, обычно называемых Частью C, о том, что они покрывают и сколько они могут стоить.

Планы Medicare Advantage — это утвержденные правительством планы от частных страховых компаний, предназначенные для предоставления вам покрытия в качестве альтернативы Медикер. В отличие от программы Original Medicare, которая не имеет ограничения на личные расходы, планы Advantage обеспечивают комплексное покрытие, которое иногда может предлагать больше преимуществ, чем традиционный Медикер. Планы Medicare Advantage делятся на 4 категории: HMO, PPO, PFFS и SNP.

Планы Medicare Advantage довольно легко понять.

Продолжайте читать, чтобы узнать больше.

1: Medicare Advantage в двух словах:

Планы Medicare Advantage часто называют Частью C Медикер.

Это планы от частных страховых компаний, одобренными Медикер, для покрытия большей части ваших услуг по Части A (больничное покрытие) и Части B (медицинское покрытие).

Medicare Advantage помогает оплачивать такие вещи, как длительное пребывание в больнице, посещение врача, профилактический уход, лабораторные тесты, услуги по доставке еды, а большинство планов Advantage даже включают покрытие стоматологических услуг.

В отличие от Medicare Supplement, планы Advantage — это самый простой способ получить комплексное покрытие с наименьшими затратами.

2. Планы Medicare Advantage являются альтернативой традиционному Medicare.

Некоторые планы предлагают дополнительное покрытие, обычно недоступное в традиционной программе Medicare, которое помогает снизить личные медицинские расходы (например, на стоматологическую и офтальмологическую помощь).

Медикер управляет планами Medicare Advantagе, но покрытие осуществляется через частные страховые компании.

Вам необходимо убедиться, что ваш врач, больница и аптека охвачены планом, который вы рассматриваете.

3. Каждый, кто имеет право на участие в программе Медикер, может получить Medicare Advantage.

Если вы имеете право на участие как в части А Медикер, так и в части B, вы автоматически получаете право на участие в плане Medicare Advantage, если он доступен в вашем регионе.

Планы Medicare Advantage доступны не везде, поскольку разные планы охватывают разные области обслуживания.

Важно выбрать план, который покрывает вашего врача и больницу.

4: Что они покрывают?

Планы Medicare Advantage покрывают некоторые услуги Части A (больничное покрытие) и Части B (медицинское покрытие).

Не все планы Advantage обычно включают покрытие рецептурных лекарств по части D.

Если вы выберете план Advantage, который не включает покрытие рецептурных лекарств, вам придется зарегистрироваться в отдельном плане части D.

Некоторые планы Advantage не допускают отдельного покрытия лекарств. Вам нужно будет внимательно отнестись к выбору плана.

Продолжайте читать, чтобы узнать, как выбрать подходящий для вас план Medicare Advantage.

5. Многие планы Advantage также включают дополнительные льготы, которые обычно не покрываются Медикер, например:

• Покрытие услуг стоматолога, окулиста и ЛОРа
• Абонемент в спортзал
• Транспортировка на прием к врачу и обратно домой

6. Существует 4 типа Medicare Advantage планов.

Существует несколько типов планов Medicare Advantage, каждый из которых работает по-своему. Некоторые из наиболее распространенных:

• Организации по поддержанию здоровья (HMO)
• Организации предпочтительных поставщиков (PPO)
• Планы особых потребностей (SNP)
• Частные планы с оплатой за услуги (PFFS)

Продолжайте читать, чтобы узнать, как работает каждый из этих типов планов.

7: Организации по поддержанию здоровья (HMO)

В рамках плана этого типа вы обязаны получать медицинскую помощь от поставщика услуг, входящего в сеть плана.

В большинстве случаев вам придется оставаться в сети.

Если вы посещаете врача вне сети или вам нужна неотложная помощь за пределами зоны обслуживания вашего плана, план такого типа это не покроет.

Если вы решите получать плановое медицинское обслуживание у поставщика, не входящего в сеть, вам в конечном итоге придется платить полную сумму за полученные услуги.

Как правило, вам необходимо выбрать семейного врача, входящего в сеть плана.

Если этот врач покинет сеть плана, вам придется выбрать другого врача.

Если вы хотите обратиться к специалисту, например кардиологу или гастроэнтерологу, вам понадобится направление.

Услуги должны быть одобрены до начала лечения. Если вы получаете эти услуги без предварительного одобрения, вы можете в конечном итоге заплатить полную сумму.

При выборе HMO убедитесь, что КАЖДЫЙ врач/специалист, которого вы посещаете, входит в сеть плана, прежде чем подписываться на план.

8: Организации предпочтительных поставщиков (PPO)

В плане этого типа вы платите меньше, если получаете медицинскую помощь от поставщиков в сети плана. В отличие от НМО, где вы ДОЛЖНЫ войти в сеть. PPO позволяют вам посещать врачей и поставщиков услуг за пределами сети плана.

Если вы решите получить помощь у поставщика услуг, не входящего в сеть, ваши собственные расходы обычно будут выше. Но вы заплатите не всю сумму.

Вам не обязательно выбирать семейного врача, но ваши расходы могут быть ниже, если вы выберете врача в сети плана.

Для обращения к специалисту не всегда требуется направление. Однако вы заплатите больше, если будете получать услуги вне сети.

Как и в случае с планом HMO, перед регистрацией рекомендуется убедиться, что все ваши врачи и поставщики услуг входят в сеть. Невыполнение этого требования может привести к более высоким медицинским расходам.

Работа с лицензированным брокером — самый простой способ выбрать план.

Убедитесь, что ваш страховой брокер представляет несколько компаний. Таким образом, вы сможете просмотреть несколько планов и выбрать тот, который лучше всего соответствует вашим потребностям.

Если вам нужна помощь в выборе агента, читайте об этом здесь.

9: Планы особых потребностей (SNP)

Эти планы предназначены для определенных групп людей и людей с определенными заболеваниями, такими как диабет или сердечная недостаточность.

Если у вас есть одно из заболеваний, которые дают вам право на участие в плане этого типа, вы, как правило, должны получать плановую медицинскую помощь от поставщика услуг, входящего в сеть плана.

Как правило, вы должны выбрать семейного врача или кого-то, кто будет координировать весь уход и услуги, которые вы получаете от любого поставщика.

Скорее всего, вам понадобится направление для посещения специалиста, входящего в сеть плана.

10: Частные планы с оплатой за услуги (PFFS)

В этих планах страховая компания согласовывает тарифы с поставщиками услуг, чтобы определить, сколько вы и план будете платить за ваше обслуживание.

Если в плане есть сеть, вы заплатите меньше, если посетите поставщика, который есть в этой сети.

Вы можете посещать поставщиков услуг, не входящих в сеть, если они согласны с условиями плана. Однако не все провайдеры будут это делать, и вы, скорее всего, заплатите больше.

В экстренной ситуации вы можете получить лечение в любом месте.

Вы не обязаны выбирать семейного врача и вам не нужны направления для посещения специалистов.

11: У вас будут расходы из собственного кармана

Наличные расходы варьируются от одного плана к другому. Вот некоторые личные расходы, которые вы можете понести по плану Advantage:

• Ежемесячный премиум
• Дедактбл (франшиза)
• Копей (доплаты)
• Внесетевые затраты
• Maximum out of pocket (максимальные расходы из кармана)

Давайте поговорим о различных частях планов Medicare Advantage.

12: Существует ежемесячный премиум

Планы имеют разные ежемесячные платежи.

Некоторые планы возмещают часть или весь ежемесячный платеж по Части B.

13: У них есть ежегодный дедактбл

Некоторые планы имеют дедактбл. Чем ниже дедактбл, тем быстрее начнет действовать страховое покрытие.

Выбор плана с наименьшим дедактбл сводит к минимуму личные расходы.

14. У каждого плана есть доплаты

Доплаты за услугу или посещение врача у всех планов разные.

Обычно за каждую услугу взимается определенная доплата.

Выбирая план, сначала определите, покрытие каких услуг вам потребуется больше всего, а затем выберите план с наименьшей доплатой за эти услуги.

15. Если вы выйдете из сети, затраты будут выше

В некоторых планах у вас будут более высокие расходы, если вы обратитесь к поставщикам услуг, не входящим в сеть, в то время как в других планах вы можете нести ответственность за полную сумму.

Старайтесь оставаться в сети плана, чтобы снизить расходы за пределами сети.

Опять же, прежде чем выбирать план, убедитесь, что ваши врачи находятся в сети.

16. Наличные расходы имеют максимум

Каждый план накладывает ограничения на ваши ежегодные расходы (maximum out of pocket). Как только вы достигнете этого лимита, план оплатит 100% всех расходов, которые вы понесете за оставшуюся часть года.

Эти лимиты наличных расходов меняются каждый год.

Обратите внимание на письма, которые присылает ваша компания. Размер льгот может меняться от года к году.

Давайте воспользуемся примером, чтобы показать наличные расходы по Части C:

У Анны есть план Premier PPO от Humira Gold Company (это выдуманная компания, ее не существует).

В этом плане нет ежемесячного премиума и дедактбл.

У Анны есть доплата в размере 30 долларов за визиты к специалисту, но нет доплаты за визиты к семейному врачу.

В этом плане есть сеть, но Анна может выйти за пределы сети, потому что у нее план РРО.

Максимум наличных расходов Анны за внутрисетевые услуги составляет 5900 долларов в год.

Если она выйдет из сети, ее максимум наличных расходов может достичь 10 000 долларов.

У друга Анны Сергея есть Gold HMO Plan от HAARP Advantage Plus (еще один вымышленный план).

Ему нравится план Анны, но он не работает в районе,где живет Сергей.

В плане Сергея предусмотрен ежемесячный премиум в размере 28 долларов без дедактбл.

Сергей имеет доплату в размере 45 долларов за визиты к специалисту и доплату в размере 5 долларов за визиты к семейному врачу.

У этого плана есть сеть, и если Сергей выйдет из сети, он заплатит полную сумму.

Максимум наличных расходов Сергея за год составляет 6700 долларов.

Обратите внимание, что все планы сильно отличаются и зависят от того, где живут Анна и Сергей. Хотя план Анны более всеобъемлющий, Сергею он недоступен.

17: Вы не можете зарегистрироваться, когда захотите.

В течение года в определенное время вы можете зарегистрироваться в плане Medicare Advantage или сменить план, если у вас уже есть план Advantage.

Некоторые из этих периодов называются

• Начальный период регистрации (IEP)
• Ежегодный период регистрации (AEP)
• Открытый период регистрации Medicare Advantage (MA OEP)

18: Начальный период регистрации (IEP)

Это период продолжительностью семь месяцев, который начинается за три месяца до месяца, в котором вам исполняется 65 лет, включает месяц, в котором вам исполняется 65 лет, и заканчивается через три месяца после месяца, в котором вам исполняется 65 лет.

19: Ежегодный период регистрации (AEP)

Это период с 15 октября по 7 декабря каждого года.

В течение этого периода вы можете перейти с одного плана Advantage на другой.

Вы также можете перейти с Original Medicare на план Medicare Advantage.

Любой план Advantage, который вы оформите в течение этого периода, начнет действовать 1 января следующего года.

20: Открытый период регистрации Medicare Advantage (MA OEP)

Это период с 1 января по 31 марта каждого года.

В течение этого периода вы можете поменять план Advantage, если вам не нравится ваш план.

Большинство людей используют этот период после того, как у них появилась возможность воспользоваться выбранным ими страховым покрытием, если они решат, что страховое покрытие им не подходит.

В течение этого периода разрешено внести только одно изменение.

Что можно сделать в этот период:

• Вы можете перейти на другой план Medicare Advantage.
• Вернуться к Original Medicare
• Отказаться от плана Medicare Advantage и оформить страховку на лекарства

Любой план Advantage, в котором вы зарегистрируетесь в течение этого периода, начинает действовать с первого числа следующего месяца.

Подробнее о сроках регистрации читайте здесь.

Вот пример, показывающий, как Часть C минимизирует наличные расходы:

Давайте вернемся к Анне, у которой есть план Humira Gold Company.

Она проснулась среди ночи от сильной боли в животе. Из-за этого она обратилась в отделение неотложной помощи.

Через два дня она была на контрольном приеме у гастроэнтеролога, который рекомендовал операцию по удалению желчного пузыря.

На следующей неделе он сделал операцию.

Она заплатила:

• Доплата в размере 90 долларов за посещение отделения неотложной помощи.
• 30 долларов гастроэнтерологу.
• Доплата в размере 200 долларов за операцию по удалению желчного пузыря.

Если бы у Анны были только части A и B Медикер, она бы заплатила:

• Дедактбл Части B в размере 240 долларов (в 2024 году)
• Доплата за посещение отделения неотложной помощи плюс 20% стоимости услуг, полученных во время посещения.
• 20% от стоимости контрольного визита к гастроэнтерологу.
• 20% стоимости операции по удалению желчного пузыря, которая может достигать 30 000 долларов.
• Дополнительные расходы, если какой-либо из поставщиков услуг, лечивших ее, не принимает назначение Медикер.

Поскольку у Анны есть страховка по Части C, ее лечение обошлось в 320 долларов.

Если бы у Анны не было никакого страхового покрытия в дополнение к частям A и B Медикер, ее расходы могли бы значительно превысить 7000 долларов.

21: Убедитесь, что ваш врач и лекарства покрыты страховкой.

При выборе плана Medicare Advantage важно найти план, который покрывает всех ваших врачей и лекарства.

Планы можно поискать здесь.

Обязательно настройте поиск, введя свой

• Почтовый индекс
• Округ, в котором вы живете
• Аптека
• Врачи
• Специалисты
• Лекарства

Не забудьте проверить и убедиться, что большинство ваших врачей и услуг покрыты страховкой.

Краткое содержание

Наличие плана Advantage или плана Part C может помочь минимизировать личные медицинские расходы при наличии у вас Медикер.

Есть несколько способов минимизировать личные расходы, и Часть C — лишь один из них.

О некоторых других способах сокращения затрат мы поговорим в других постах.

Если у вас есть какие-либо вопросы, воспользуйтесь инструментом поиска вверху этой страницы или на главной странице.

Или, если вы хотите получить более подробную информацию по любой из тем, которые мы обсуждали, пожалуйста, заполните контактную форму и отправьте свои вопросы.

Если вы предпочитаете говорить по телефону, позвоните нам по телефону 888-209-5049.